各县（市）促进基本公共卫生服务均等化指导中心：

根据《四川省卫生和计划生育委员会、四川省财政厅、四川省中医药管理局关于做好2017年基本公共卫生服务项目工作的通知》（川卫发〔2017〕142号）和国家卫生健康委员会《关于做好2018年家庭医生签约服务工作的通知》（国卫办基层函〔2018〕209号）要求，为做好2018年度我州基本公共卫生服务和家庭医生签约服务工作，州指导中心组织制定了《2018年全州基本公共卫生服务项目和家庭医生签约服务工作计划》。现

印发给你们，以便各县（市）安排好年度工作。

附件：2018年阿坝州基本公共卫生服务项目和家庭医生签约服务工作计划

阿坝州促进基本公共卫生服务均等化指导中心

                     2018年4月3日　　　

附件

2018年阿坝州基本公共卫生服务项目和家庭医生签约服务工作计划

国家基本公共卫生服务项目自启动以来，在州、县（市）政府和卫计行政部门的领导下，全州各级促进基本公共卫生服务均等化指导中心和基层医疗机构同仁的共同努力下，我州基本公共卫生服务项目取得一定成效。2017年《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》印发执行，免费提供避孕药具和健康素养促进两个项目纳入基本公共卫生服务项目管理，家庭医生签约服务得到加强。2018年我州将以《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》为基础，根据国家、省、州相关文件要求，以提高重点人群的规范化管理水平为目标，围绕“抓服务、促规范、提质量”，进一步做实做细国家基本公共卫生服务和家庭医生签约服务工作。

一、加强制度和能力建设

（一）加强指导中心建设

1.各县（市）要进一步加强指导中心内部建设，结合本地实际，制定、完善各项工作制度。同时，要积极总结适合当地的指导工作模式和运行机制，确保全州指导中心体系顺利运行。

2.强化指导中心内部管理与学习，通过自学、开展业务报告、集中讨论、参加专题培训等多种方式，认真学习《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》、《四川省基本公共卫生服务项目管理手册》、《四川省基本公共卫生服务项目成本核算指导意见》等基本公共卫生服务项目相关规范和要求，掌握基本公共卫生服务项目的相关知识，提高对基本公共卫生服务工作的认识，提升指导基层医疗机构开展基本公共卫生服务的能力。

（二）开展多样培训，提高人员素质

各县（市）要制定有效的培训计划，采取集中授课、专题讲座、案例分析、现场培训、操作训练等多种方式，有针对性的开展培训工作，保证培训质量和效果。

二、强化项目相关管理

扎实开展居民健康档案，健康教育，预防接种，儿童保健，孕产妇保健，老年人保健，高血压、糖尿病等慢性病和严重精神障碍患者管理，肺结核患者健康管理，中医药健康管理，传染病及突发公共卫生事件报告和处理，卫生监督协管，免费发放避孕药具等15项基本公共卫生和家庭医生签约服务工作。

（一）国家基本公共卫生服务项目

1、建立居民健康档案

继续为辖区内常住人口建立统一、规范的居民健康档案，更新健康档案主要信息（居民基本信息、体检记录、主要健康问题及卫生服务记录等）、（门诊记录可作为一般人群健康档案的更新依据）。及时更新以妇女、儿童、老年人、残疾人、慢性病人等人群为重点健康管理记录，并及时录入网络逐步实行计算机管理。加强居民健康档案务实应用，努力提高居民健康档案的使用效率。健康档案的终止使用时要做好记录和保存。

2、健康教育

针对健康素养基本知识和技能、优生优育及辖区重点健康问题等内容，向居民提供健康教育宣传信息和健康教育咨询服务，设置健康教育宣传栏并定期更新内容，开展健康知识讲座等健康教育活动。每年向辖区居民发放健康教育材料，乡镇卫生院和村卫生室不少于12种；播放健康教育音像材料不少于6种，组织面向公众的健康教育咨询活动不少于9次，举办健康教育讲座不少于6次。

3、预防接种

为适龄儿童接种国家免疫规划疫苗，做好接种前（卡、薄、接种禁忌），接种时（三查七对），接种后（卡、薄）的工作；免疫规划常规11种疫苗接种率≥95%，查漏补种疫苗接种率≥95%，入学入托查验补种率≥90%；发现、报告预防接种中的疑似异常反应，并协助调查处理。

4、传染病防治

及时发现、登记并报告辖区内发现的传染病病例和疑似病例，参与传染病现场疫点处理；开展结核病、艾滋病等传染病防治知识宣传和咨询服务；配合专业公共卫生机构，对非住院结核病人、艾滋病病人进行治疗管理，传染病疫情报告率与及时率100％。

5、儿童保健

为0－6个月婴幼儿建立儿童保健手册。按规范开展新生儿访视及儿童系统保健管理，新生儿家庭访视，新生儿满月健康管理，婴幼儿健康管理，学龄前儿童健康管理，对在管理中发现有健康问题的儿童应分析原因给出指导或转诊建议。开展儿童健康管理的医疗卫生单位应按照规范进行儿童管理、通过妇幼网络预防接种系统等掌握适龄儿童做好健康管理，加强对家长服务内容宣传，应用中医药方法提供指导服务并记录相关信息。 

6、孕产妇保健

孕早期进行健康教育和指导，建立《母子健康手册》，评估孕妇健康状况，开展生活方式、心里和营养保健指导等。进行孕中期健康教育和指导，对孕妇健康状况进行评估等。进行孕晚期健康管理。按规范做好产后访视和产后42天健康检查工作。

7、老年人健康管理服务

每年对辖区65岁及以上老年人提供1次健康管理服务，包括生活方式和健康状况评估、体格检查、辅助检查和应用中医药方法为老年人提供养生保健、疾病防治、自我保健及伤害预防、自救等健康指导。

8、高血压、糖尿病患者健康管理

对35岁以上人群实行门诊首诊测血压。对高血压、糖尿病慢性病高危人群进行指导干预。对确诊高血压和糖尿病患者进行登记管理，每年提供至少4次面对面随访，每次随访要询问病情、用药、饮食、运动、心理等情况，进行健康指导并做好相关记录。每年进行1次较全面的健康检查与随访相结合。

9、严重精神障碍患者管理

对辖区内诊断明确在家居住的严重精神障碍患者进行登记、信息管理、随访评估、分类干预、健康体检工作；要求开展规范规定的健康管理工作，及时对新发现的患者建立健康档案并根据情况及时更新，按规范进行随访，加强宣传指导、鼓励并帮助患者进行康复训练。    

 10、肺结核患者健康管理

对辖区内确诊的常住肺结核患者进行管理。服务内容包括：筛查及推介转诊，第一次入户随访，督导服药和随访管理，结案评估。要求患者服药后，督导人员按上级专业机构的要求，在患者服完药后在“肺结核患者治疗记录卡”/“耐多药肺结核患者服药卡”中记录服药情况。患者完 成疗程后,要将“肺结核患者治疗记录卡”/“耐多药肺结核患者服药卡”交上级 专业机构留存。提供服务后及时将相关信息记入“肺结核患者随访服务记录表”，每月记入 1 次，存入患者的健康档案,并将该信息与上级专业机构共享。管理期间如发现患者从本辖区居住地迁出，要及时向上级专业机构报上告。

11、中医药健康管理

对辖区内 65 岁及以上常住居民每年为 65 岁及以上老年人提供 1 次中医药健康管理服务，内容包括中医体 质辨识和中医药保健指导。根据老年人中医药康管理服务记录表进行评分偏颇体质，根据体质判定标准进行有针对性的中医药保健指导。要求开展老年人中医药健康管理服务可结合老年人健康体检和慢性病患者管理及日常诊疗时间，有条件的地区应利用信息化手段开展老年人中医药健康管理服务，要加强与村（居）委会、派出所等相关部门的联系，掌握辖区内老年人口信息变化。要加强宣传，告知服务内容，使更多的老年人愿意接受服务。每次服务后要及时、完整记录相关信息，纳入老年人健康档案。

对辖区内常住的 0～36个月常住儿童在儿童 6、12、18、24、30、36月龄时，对儿童家长进行儿童中医药健康指导。要求开展儿童中医药健康管理服务应当结合儿童健康体检和预防接种的时。应当具备相应的设备和条件。服务机构要加强宣传，告知服务内容，提高服务质量。每次服务后要及时记录相关信息，纳入儿童健康档案。

12、传染病及突发公共卫生事件报告和处理

对辖区内服务人口进行传染病疫情和突发公共卫生事件风险管理，传染病和突发公共卫生事件的发现、登记，传染病和突发公共卫生事件相关信息报告，传染病和突发公共卫生事件的处理，协助上级专业防治机构做好结核病和艾滋病患者的宣传、指导服务以及非住院病人的治疗管理工作，相关技术要求参照有关规定。 严格按照服务流程发现、登记、报告、处理、订正、补报。要求按照《中华人民 共和国传染病防治法》、《突发公共卫生事件应急条例》、《国家突发公共卫生事件应急预案》等法律法规要求，建立健全传染病和突发公共卫生事件报告管理制度， 协助开展传染病和突发公共卫生事件的报告和处置。要配备专（兼）职人员负责传染病疫情及突发公共卫生报告管理工作，定期对工作人员进行相关知识和技能的培训。要做好相关服务记录，《传染病报告卡》和《突发公共卫生事件相关信息报告卡》应至少保留 3 年。

13、卫生计生监督协管服务规范

对辖区内居民进行食源性疾病及相关信息报告，饮用水卫生安全巡查，学校卫生服务，非法行医和非法采供血信息报告 ，计划生育相关信息报告。协助卫生计生监督执法机构定期对辖区内计划生育机构计划生育工作进行巡查，协助对辖区内与计划生育相关的活动开展巡访，发现相关信息及时报告。要求：县（市）级卫生计生行政部门要建立健全各项协管工作制度和管理规定，为基层医疗卫生机构开展卫生计生监督协管工作创造良好的条件。县（市）卫生计生监督执法机构要采用在乡镇、社区设派出机构或派 出人员等多种方式，加强对基层医疗卫生机构开展卫生计生监督协管的指导、培训并参与考核评估。乡镇卫生院、社区卫生服务中心要建立健全卫生计生监督协管服务有 关工作制度，配备专（兼）职人员负责卫生计生监督协管服务工作，明确责任分 工。有条件的地区可以实行零报告制度。要按照国家法律、法规及有关管理规范的要求提供卫生计生监督协管服务，及时做好相关工作记录，记录内容应齐全完整、真实准确、书写规范。

14、免费发放避孕药具

实施好免费提供避孕药具项目，做好存储和调拨等工作，为广大育龄夫妇提供避孕药具，满足群众基本避孕节育需求。

（二）家庭医生签约服务

各地制定的服务包要统筹考虑群众需求，家庭医生管理周期原则上以家庭为单位，签约基础服务包的实行五年一签。制定的服务包要和基本公共卫生互相衔接、统筹考虑，做到基层可操作，上级可监管。签约服务包要明确乡医、村医各自职责，要充分利用居民身边的医务人员提供签约服务。拓展家庭医生队伍，按照“1+1+X”模式将二级以上医疗机构医生、民营医疗机构医生、退休医生纳入家庭医生团队。

1.合理确定签约服务的目标和任务

结合服务能力及资源配置情况，实事求是、科学合理确定签约服务的工作目标。在稳定签约数量、巩固覆盖面的基础上，把工作重点向提质增效转变，做到签约一人、履约一人、做实一人，不断提高居民对签约服务的获得感和满意度。不要盲目追求签约率，同时要采取措施避免签约服务数量下滑。

2.优先做好重点人群签约服务

要按照服务规范要求，做好老年人、孕产妇、儿童以及高血压、糖尿病、结核病等慢性病和严重精神障碍患者的健康管理服务，加强防治结合，分类施策，保障基本医疗卫生服务需要。落实健康扶贫“三个一批”要求，优先推进贫困人口签约，核实核准农村贫困慢病患者。

3.规范提供家庭医生签约服务

居民可以自愿选择家庭医生团队签订服务协议，家庭医生团队按约定协议提供签约服务。

4.鼓励社会力量参与签约服务

要扩大签约服务供给，国家、集体、个人共同推进。鼓励社会办医疗机构在签约服务中发挥积极作用，满足居民多层次、多样化的健康服务需求。支持发展与基本医疗保险相衔接的商业健康保险为健康管理需求项目提供保障。

5.做实做细签约服务各项任务

统筹做好基本医疗和基本公共卫生服务，提高常见病多发病诊疗服务能力，推广预约诊疗服务、加强签约服务技术支持，做好转诊服务、保障签约居民基本用药、推广实施慢病长处方用药政策、开展个性化签约服务、依托信息手段密切与签约居民联系。

三、做好信息监测，加强分析利用

（一）基本公共卫生服务项目信息报表和家庭医生签约报表

各县（市）要按照《四川省促进基本公共卫生服务均等化指导中心关于做好基本公共卫生服务项目信息报表相关工作的通知》（川卫指〔2017〕6号）要求，做好基本公共卫生服务项目和家庭医生签约信息报送工作，提高信息报送工作质量和效率，强化对信息的分析和利用。

（二）工作计划和总结

每年1月15日前报送上年工作总结及当年工作计划；每年7月5日前报送半年工作总结。

（三）相关工作信息

及时以工作简报、工作动态等形式报送辖区内基本公共卫生服务项目工作实施情况、项目管理与指导工作动态、好的做法和亮点、取得的经验和成效、存在的问题和困难等。

（四）加强信息分析利用

各县（市）指导中心和基层医疗卫生机构要强化对信息的分析和利用。通过统计分析，掌握辖区内各项基本公共卫生服务项目执行进度情况，及时发现进度缓慢的地区和薄弱环节。同时，要及时将信息分析结果以情况简报、进度通报、工作总结、专题分析等形式，向卫计行政部门和上级指导中心报告，并反馈给基层医疗卫生机构，充分利用好信息。

四、强化督导考核，确保规范落实

各县（市）要加强对辖区内的基层医疗卫生机构开展技术指导和绩效考核，确保辖区基本公共卫生和家庭医生签约服务能扎实规范开展。今年州指导中心将于6月和9月份开展两轮督导，将于11月份开展2018年度绩效考核。

五、加强宣传力度，提高居民知晓率和感受度

各县（市）要大力开展基本公共卫生服务项目和家庭签约服务的宣传，使全州广大干部进一步知晓“国家基本公共卫生服务项目”的重要意义，了解、熟悉与相关的服务内容和接受服务的渠道，不断提高广大老百姓对国家基本公共卫生服务项目的感受度和知晓率，引导全社会支持和主动参与基本公共卫生服务。同时，充分利用各种信息传播媒介，把握宣传口径，让居民理解现阶段家庭医生签约服务的内涵与标准，合理引导居民对家庭医生签约的预期。2018年5月19日是第8个“世界家庭医生日”，各县（市）要集中举办主题宣传活动，挖掘优秀家庭医生、家庭医生团队的经验典型，传播以签约服务促进健康管理的理念，营造全社会参与支持签约服务的良好氛围。